Quyền Và Nghĩa Vụ Của Bên Mua Bảo Hiểm Sức Khỏe Theo Quy Định

Khi tham gia bảo hiểm sức khỏe, nhiều người cho rằng trách nhiệm của bên mua bảo hiểm chỉ đơn giản là ký hợp đồng và đóng phí đúng hạn. Tuy nhiên, xét dưới góc độ pháp lý, bên mua bảo hiểm là một trong những chủ thể trung tâm của hợp đồng, có hệ thống quyền và nghĩa vụ tương đối đầy đủ trong suốt quá trình giao kết, thực hiện và giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, được ban hành ngày 16/6/2022 và có hiệu lực từ ngày 01/01/2023, quy định cụ thể quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm. Đây là cơ sở quan trọng giúp người tham gia hiểu rằng hợp đồng bảo hiểm không chỉ tạo ra trách nhiệm đóng phí mà còn trao cho họ quyền lựa chọn doanh nghiệp bảo hiểm, yêu cầu cung cấp và giải thích thông tin, nhận bằng chứng giao kết hợp đồng, yêu cầu chi trả khi xảy ra sự kiện bảo hiểm và thực hiện những quyền khác theo thỏa thuận hoặc quy định pháp luật.

Trong các giải pháp bảo hiểm, việc hiểu đúng vị trí pháp lý của bên mua bảo hiểm có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Nếu không biết mình có quyền yêu cầu doanh nghiệp giải thích rõ nội dung hợp đồng, khách hàng có thể ký kết khi chưa hiểu đầy đủ phạm vi bảo vệ. Ngược lại, nếu không thực hiện đúng nghĩa vụ kê khai thông tin, đóng phí hoặc thông báo sự kiện bảo hiểm, quyền lợi của người tham gia có thể bị ảnh hưởng.

Đối với những sản phẩm như bảo hiểm sức khỏe cá nhân Generali, bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là người được bảo hiểm hoặc là người ký hợp đồng để bảo vệ cho con cái, vợ chồng, cha mẹ hay nhân viên. Vì vậy, trước khi ký hợp đồng, khách hàng cần hiểu rõ mình có quyền gì, phải thực hiện những nghĩa vụ nào và cần lưu giữ tài liệu ra sao để bảo vệ quyền lợi trong suốt thời gian tham gia.

Phân tích trách nhiệm khai báo, đóng phí và các quyền lợi của bên mua bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng.

1. Bên mua bảo hiểm sức khỏe là ai?

Bên mua bảo hiểm là tổ chức hoặc cá nhân giao kết hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm và có nghĩa vụ đóng phí theo thỏa thuận trong hợp đồng. Bên mua bảo hiểm có thể đồng thời là người được bảo hiểm, nhưng hai chủ thể này cũng có thể là những người khác nhau.

Ví dụ, một cá nhân mua bảo hiểm sức khỏe cho chính mình thì người đó vừa là bên mua bảo hiểm, vừa là người được bảo hiểm. Nếu người cha mua bảo hiểm cho con, người cha là bên mua bảo hiểm, còn người con là người được bảo hiểm. Trường hợp doanh nghiệp mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho nhân viên, doanh nghiệp là bên mua, còn các nhân viên đủ điều kiện tham gia là những người được bảo hiểm.

Sự phân biệt này rất quan trọng vì nghĩa vụ giao kết và đóng phí thường gắn với bên mua bảo hiểm, trong khi tình trạng sức khỏe và sự kiện bảo hiểm lại chủ yếu liên quan đến người được bảo hiểm.

2. Căn cứ pháp lý về quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm

Quyền và nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm được quy định chủ yếu tại Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022. Luật này điều chỉnh hoạt động kinh doanh bảo hiểm cũng như quyền và nghĩa vụ của các tổ chức, cá nhân tham gia quan hệ bảo hiểm tại Việt Nam.

Những quy định này áp dụng chung đối với bên mua bảo hiểm. Khi được vận dụng vào bảo hiểm sức khỏe, người tham gia còn phải đối chiếu với quy tắc, điều kiện, phạm vi bảo vệ và các thỏa thuận cụ thể trong hợp đồng đã giao kết.

Do đó, quyền của khách hàng không chỉ được xác định bằng lời tư vấn mà phải căn cứ vào pháp luật và tài liệu hợp đồng chính thức. Tương tự, nghĩa vụ của bên mua cũng không thể được hiểu theo suy đoán mà cần được đọc trực tiếp từ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, quy tắc điều khoản, giấy chứng nhận và các văn bản có liên quan.

3. Quyền lựa chọn doanh nghiệp và chương trình bảo hiểm

Bên mua bảo hiểm có quyền lựa chọn doanh nghiệp bảo hiểm để giao kết hợp đồng. Đây là quyền cơ bản giúp khách hàng chủ động so sánh sản phẩm, mức phí, phạm vi bảo vệ, chất lượng dịch vụ và mức độ phù hợp với nhu cầu của mình.

Người mua không nên lựa chọn sản phẩm chỉ vì được giới thiệu mức phí thấp hoặc vì quen biết tư vấn viên. Quyết định cần dựa trên khả năng duy trì tài chính, nhu cầu khám chữa bệnh, độ tuổi của người được bảo hiểm và phạm vi bệnh viện dự kiến sử dụng.

Chẳng hạn, một khách hàng cân nhắc bảo hiểm sức khỏe Generali gói tiêu chuẩn cần xem xét chương trình có phù hợp với nhu cầu bảo vệ thực tế hay không, thay vì chỉ so sánh tên gọi hoặc tổng hạn mức với một sản phẩm khác.

Quyền lựa chọn cũng đồng nghĩa với việc khách hàng có thể từ chối ký kết nếu sản phẩm chưa phù hợp hoặc thông tin tư vấn chưa đủ rõ ràng.

4. Quyền được cung cấp và giải thích thông tin

Bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp bản yêu cầu bảo hiểm, bảng câu hỏi liên quan đến rủi ro, quy tắc, điều kiện, điều khoản và giải thích rõ nội dung của hợp đồng trước khi giao kết.

Đây là một trong những quyền quan trọng nhất nhưng thường chưa được khách hàng sử dụng đầy đủ. Nhiều người ngại đặt câu hỏi vì cho rằng nội dung hợp đồng quá chuyên môn hoặc tin rằng tư vấn bằng lời đã đủ để đưa ra quyết định.

Trên thực tế, người mua cần yêu cầu làm rõ những nội dung như phạm vi nội trú, ngoại trú, thời gian chờ, hạn mức theo năm, hạn mức theo lần điều trị, mức khấu trừ, đồng chi trả và những trường hợp không được thanh toán.

Khách hàng nên đọc trực tiếp điều khoản bảo hiểm, đánh dấu những nội dung chưa hiểu và yêu cầu tư vấn viên hoặc doanh nghiệp giải thích bằng cách có thể lưu giữ, đặc biệt đối với những vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi.

5. Quyền nhận bằng chứng giao kết hợp đồng

Sau khi hợp đồng được giao kết, bên mua bảo hiểm có quyền được cấp bằng chứng về việc giao kết hợp đồng theo hình thức phù hợp. Tài liệu có thể bao gồm hợp đồng, giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm hoặc hình thức khác theo quy định và thỏa thuận giữa các bên.

Bên mua cần kiểm tra kỹ họ tên, ngày sinh, giấy tờ định danh, thời hạn bảo hiểm, chương trình tham gia, mức phí, người được bảo hiểm và các điều kiện đặc biệt được ghi nhận.

Nếu phát hiện sai sót, khách hàng nên yêu cầu điều chỉnh càng sớm càng tốt. Không nên đợi đến khi cần sử dụng quyền lợi mới kiểm tra vì quá trình xác minh sau này có thể trở nên phức tạp hơn.

Toàn bộ hợp đồng và tài liệu liên quan nên được lưu trữ cả bản giấy lẫn bản điện tử. Người thân cũng nên biết vị trí lưu hồ sơ để có thể hỗ trợ trong tình huống người được bảo hiểm đang điều trị và không thể tự thực hiện thủ tục.

6. Quyền yêu cầu chi trả khi xảy ra sự kiện bảo hiểm

Khi xảy ra sự kiện thuộc phạm vi bảo hiểm và các điều kiện của hợp đồng được đáp ứng, bên mua có quyền yêu cầu doanh nghiệp thực hiện trách nhiệm bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận.

Tuy nhiên, quyền yêu cầu không đồng nghĩa với việc mọi khoản chi phí y tế đều được thanh toán. Doanh nghiệp sẽ xem xét nguyên nhân điều trị, hiệu lực hợp đồng, phạm vi quyền lợi, hạn mức, hồ sơ y tế, thời gian chờ và các quy định có liên quan.

Ví dụ, nếu người được bảo hiểm phải nhập viện vì một bệnh thuộc phạm vi bảo vệ, số tiền được xem xét không chỉ phụ thuộc vào tổng hóa đơn mà còn chịu giới hạn của từng hạng mục trong quyền lợi nội trú.

Vì vậy, bên mua cần hiểu rõ cách quyền lợi được tính và chuẩn bị hồ sơ theo yêu cầu, thay vì chỉ dựa vào tổng hạn mức được giới thiệu ban đầu.

7. Quyền yêu cầu giải thích lý do từ chối chi trả

Trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm, bên mua có quyền yêu cầu doanh nghiệp giải thích bằng văn bản về lý do từ chối theo quy định.

Quyền này giúp khách hàng có căn cứ kiểm tra quyết định đã phù hợp với hợp đồng hay chưa. Văn bản giải thích cũng là tài liệu quan trọng nếu bên mua muốn bổ sung hồ sơ, khiếu nại hoặc sử dụng các phương thức giải quyết tranh chấp phù hợp.

Khi nhận thông báo từ chối, khách hàng không nên chỉ trao đổi bằng điện thoại. Bên mua nên yêu cầu văn bản nêu rõ căn cứ, điều khoản áp dụng, hạng mục bị từ chối và phần hồ sơ còn thiếu nếu có.

Sau đó, người mua cần đối chiếu với hợp đồng và tài liệu y tế. Nếu nguyên nhân là hồ sơ chưa hoàn chỉnh, khách hàng có thể bổ sung theo hướng dẫn. Nếu không đồng ý với cách áp dụng điều khoản, bên mua có thể thực hiện quyền khiếu nại theo quy trình của doanh nghiệp hoặc pháp luật.

8. Quyền hủy bỏ, chấm dứt hoặc chuyển giao hợp đồng trong trường hợp phù hợp

Bên mua bảo hiểm có thể có quyền hủy bỏ, đơn phương chấm dứt hoặc chuyển giao hợp đồng trong những trường hợp được pháp luật hay hợp đồng quy định. Tuy nhiên, điều kiện và hậu quả pháp lý của từng trường hợp không giống nhau.

Hủy bỏ hợp đồng, đơn phương chấm dứt và không tiếp tục tái tục là ba tình huống cần được phân biệt. Mỗi tình huống có thể ảnh hưởng khác nhau đến phí đã đóng, thời gian bảo vệ và trách nhiệm của doanh nghiệp đối với sự kiện đã phát sinh.

Trước khi thực hiện, bên mua nên yêu cầu doanh nghiệp cung cấp hướng dẫn chính thức và làm rõ thời điểm hợp đồng mất hiệu lực. Việc tự ý ngừng đóng phí mà không kiểm tra hậu quả có thể làm gián đoạn quyền lợi bảo vệ.

Đối với bảo hiểm sức khỏe theo thời hạn một năm, khách hàng cũng cần phân biệt giữa việc chấm dứt hợp đồng đang có hiệu lực và việc không tiếp tục tham gia ở kỳ kế tiếp.

9. Nghĩa vụ kê khai đầy đủ và trung thực

Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai đầy đủ, trung thực những thông tin liên quan đến hợp đồng theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Đây là một trong những nghĩa vụ quan trọng nhất khi giao kết bảo hiểm sức khỏe.

Thông tin cần kê khai có thể liên quan đến tuổi, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, triệu chứng, kết quả khám, quá trình điều trị, thuốc đang sử dụng và các hợp đồng bảo hiểm khác nếu được hỏi.

Khách hàng không nên tự suy đoán rằng một bệnh đã khỏi, kết quả khám cũ hoặc triệu chứng chưa có chẩn đoán chính thức thì không cần cung cấp. Nguyên tắc an toàn là trả lời đúng câu hỏi trong hồ sơ và bổ sung thông tin khi chưa chắc chắn.

Việc thực hiện đúng khai báo sức khỏe giúp doanh nghiệp đánh giá rủi ro trên cơ sở minh bạch, đồng thời hạn chế tranh chấp khi phát sinh yêu cầu quyền lợi sau này.

10. Nghĩa vụ đọc và hiểu rõ hợp đồng trước khi ký

Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định bên mua có nghĩa vụ đọc và hiểu rõ điều kiện, điều khoản, quyền, nghĩa vụ của mình và các nội dung khác của hợp đồng khi giao kết.

Quy định này cho thấy khách hàng không nên giao toàn bộ trách nhiệm tìm hiểu sản phẩm cho tư vấn viên. Doanh nghiệp phải cung cấp và giải thích thông tin, nhưng bên mua cũng cần chủ động đọc tài liệu trước khi ký.

Nếu có thuật ngữ chưa rõ, người mua nên yêu cầu giải thích bằng ví dụ cụ thể. Nếu nội dung tư vấn bằng lời khác với hợp đồng, tài liệu chính thức cần được ưu tiên kiểm tra và làm rõ trước khi xác nhận.

Đặc biệt, khách hàng nên đọc kỹ phạm vi bảo hiểm, thời gian chờ, loại trừ, thủ tục yêu cầu quyền lợi, hạn mức theo từng hạng mục và điều kiện duy trì hợp đồng. Đây là những nội dung thường tác động trực tiếp đến số tiền thực tế được thanh toán.

11. Nghĩa vụ đóng phí đầy đủ, đúng hạn

Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ đóng phí đầy đủ và đúng thời hạn theo thỏa thuận trong hợp đồng.

Đối với bảo hiểm sức khỏe, việc chậm đóng hoặc không đóng phí có thể ảnh hưởng đến hiệu lực bảo vệ tùy theo quy định của sản phẩm. Vì vậy, khách hàng cần kiểm tra ngày đến hạn, phương thức thanh toán, tài khoản nhận phí và bằng chứng xác nhận giao dịch.

Người mua không nên chuyển phí vào tài khoản cá nhân không được doanh nghiệp chỉ định. Sau khi thanh toán, cần lưu giữ hóa đơn, biên nhận hoặc thông báo xác nhận để đối chiếu khi cần.

Nếu gặp khó khăn tài chính hoặc chưa rõ tình trạng hợp đồng, khách hàng nên liên hệ với doanh nghiệp trước ngày đến hạn. Không nên mặc định rằng hợp đồng vẫn được bảo vệ khi chưa hoàn thành nghĩa vụ đóng phí.

12. Nghĩa vụ thông báo khi có thay đổi làm gia tăng rủi ro

Trong quá trình thực hiện hợp đồng, bên mua có thể phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm khi xuất hiện những yếu tố làm thay đổi hoặc gia tăng rủi ro theo yêu cầu và thỏa thuận trong hợp đồng.

Đối với bảo hiểm sức khỏe, nghĩa vụ này cần được hiểu dựa trên câu hỏi trong hồ sơ, điều kiện sản phẩm và những thay đổi mà hợp đồng yêu cầu phải thông báo. Không phải mọi biến động sức khỏe đều tự động làm thay đổi hợp đồng, nhưng bên mua không nên tự quyết định bỏ qua khi doanh nghiệp đã có yêu cầu cụ thể.

Nếu người được bảo hiểm thay đổi nghề nghiệp, thông tin định danh, địa chỉ liên hệ hoặc các yếu tố khác được hợp đồng yêu cầu cập nhật, bên mua nên thông báo kịp thời để dữ liệu luôn chính xác.

Việc cập nhật thông tin cũng giúp doanh nghiệp liên lạc thuận lợi khi gửi thông báo phí, tài liệu tái tục hoặc kết quả xử lý hồ sơ.

13. Nghĩa vụ thông báo sự kiện bảo hiểm đúng thời hạn

Khi người được bảo hiểm phải khám, điều trị hoặc nhập viện, bên mua cần thông báo sự kiện bảo hiểm theo thời hạn và phương thức được quy định trong hợp đồng.

Trong trường hợp sử dụng bảo lãnh viện phí, khách hàng thường cần xuất trình giấy tờ và thực hiện thủ tục xác minh tại cơ sở y tế liên kết. Nếu tự thanh toán rồi yêu cầu hoàn trả, bên mua phải thu thập đầy đủ chứng từ y tế và tài chính.

Việc thông báo chậm không phải trong mọi trường hợp đều dẫn đến mất toàn bộ quyền lợi, nhưng có thể khiến quá trình xác minh khó khăn hoặc phát sinh vấn đề tùy theo quy định hợp đồng và nguyên nhân chậm thông báo.

Vì vậy, ngay khi phát sinh điều trị, khách hàng nên liên hệ với kênh hỗ trợ chính thức để biết hồ sơ cần giữ lại và thời hạn nộp yêu cầu.

14. Nghĩa vụ hạn chế tổn thất và phối hợp giải quyết quyền lợi

Bên mua và người được bảo hiểm cần thực hiện những biện pháp hợp lý để phòng ngừa, hạn chế tổn thất và phối hợp với doanh nghiệp trong quá trình xác minh sự kiện bảo hiểm.

Trong bảo hiểm sức khỏe, điều này có thể được thể hiện qua việc tuân thủ chỉ định điều trị, cung cấp hồ sơ trung thực, ký giấy ủy quyền xác minh khi phù hợp và không tạo lập chứng từ không đúng thực tế.

Khách hàng cũng cần bảo quản bản gốc hóa đơn, bảng kê chi phí, giấy ra viện, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm và các tài liệu liên quan. Mỗi loại quyền lợi có thể yêu cầu bộ hồ sơ khác nhau.

Việc phối hợp đầy đủ không chỉ giúp bảo vệ tính minh bạch của hợp đồng mà còn rút ngắn thời gian xử lý khi hồ sơ đã đáp ứng yêu cầu.

15. Bên mua bảo hiểm cần làm gì để bảo vệ quyền lợi của mình?

Trước khi ký hợp đồng, bên mua cần xác định nhu cầu bảo vệ, khả năng đóng phí và người thực sự cần được bảo hiểm. Sau đó, khách hàng nên đối chiếu quyền lợi với nhu cầu sử dụng bệnh viện, khả năng tài chính khi đồng chi trả và mức chi phí có thể tự chịu.

Trong quá trình giao kết, người mua cần tự mình kiểm tra hồ sơ, đặc biệt là phần thông tin sức khỏe. Không nên ký vào biểu mẫu còn bỏ trống hoặc giao hoàn toàn việc kê khai cho người khác.

Sau khi hợp đồng được phát hành, khách hàng cần kiểm tra lại thông tin, lưu giữ toàn bộ tài liệu và ghi nhớ các mốc quan trọng như ngày hiệu lực, thời gian chờ, ngày đóng phí và thời điểm tái tục.

Khi phát sinh điều trị, bên mua nên liên hệ doanh nghiệp sớm, lưu đủ chứng từ và yêu cầu phản hồi bằng văn bản nếu có vấn đề chưa thống nhất. Đây là cách thiết thực nhất để biến quyền pháp lý trong hợp đồng thành khả năng bảo vệ thực tế.

16. Những hiểu nhầm phổ biến về quyền của bên mua bảo hiểm

Một hiểu nhầm thường gặp là bên mua có quyền yêu cầu doanh nghiệp thanh toán toàn bộ hóa đơn y tế. Trên thực tế, doanh nghiệp chỉ xem xét trong phạm vi, hạn mức và điều kiện của hợp đồng.

Một số người cũng cho rằng chỉ cần đóng phí là đủ, còn thông tin sức khỏe do tư vấn viên chịu trách nhiệm. Cách hiểu này không phù hợp vì nghĩa vụ kê khai trung thực thuộc về bên mua và các chủ thể có trách nhiệm cung cấp thông tin.

Ngoài ra, việc có quyền được giải thích không đồng nghĩa với việc khách hàng có thể bỏ qua nghĩa vụ đọc hợp đồng. Hai trách nhiệm này tồn tại song song: doanh nghiệp cần cung cấp thông tin rõ ràng, còn bên mua cần chủ động kiểm tra và hiểu nội dung trước khi ký.

17. Câu hỏi thường gặp

Bên mua bảo hiểm có nhất thiết là người được bảo hiểm không?

Không. Bên mua có thể mua bảo hiểm cho chính mình hoặc giao kết hợp đồng để bảo vệ cho người khác nếu đáp ứng điều kiện của pháp luật và sản phẩm.

Bên mua bảo hiểm có quyền yêu cầu doanh nghiệp giải thích hợp đồng không?

Có. Bên mua có quyền yêu cầu cung cấp và giải thích quy tắc, điều kiện, điều khoản cùng những thông tin có liên quan trước khi giao kết hợp đồng.

Bên mua không trực tiếp kê khai hồ sơ có được không?

Việc hỗ trợ điền hồ sơ có thể được thực hiện theo quy trình của doanh nghiệp, nhưng bên mua cần tự kiểm tra, xác nhận tính đầy đủ và trung thực của thông tin trước khi ký.

Không đóng phí đúng hạn có ảnh hưởng đến hợp đồng không?

Có thể có. Hậu quả cụ thể phụ thuộc vào thỏa thuận trong hợp đồng và quy định pháp luật áp dụng đối với từng loại bảo hiểm.

Khi bị từ chối chi trả, bên mua nên làm gì?

Bên mua nên yêu cầu doanh nghiệp giải thích bằng văn bản, kiểm tra căn cứ từ chối, đối chiếu với hợp đồng và bổ sung hồ sơ nếu nguyên nhân liên quan đến chứng từ còn thiếu.

Kết luận

Bên mua bảo hiểm sức khỏe không chỉ là người ký hợp đồng và đóng phí mà còn là chủ thể có nhiều quyền quan trọng trong suốt quá trình tham gia. Khách hàng có quyền lựa chọn doanh nghiệp, yêu cầu cung cấp và giải thích thông tin, nhận tài liệu hợp đồng, yêu cầu giải quyết quyền lợi và được biết rõ căn cứ nếu yêu cầu bị từ chối.

Song song với đó, bên mua phải thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ như kê khai trung thực, đọc hiểu hợp đồng, đóng phí đúng hạn, cập nhật thông tin, thông báo sự kiện bảo hiểm và phối hợp trong quá trình giải quyết hồ sơ.

Khi tham gia bảo hiểm sức khoẻ, việc hiểu rõ cả quyền lẫn nghĩa vụ sẽ giúp khách hàng tránh tâm lý phụ thuộc hoàn toàn vào tư vấn viên, chủ động quản lý hợp đồng và bảo vệ tốt hơn lợi ích tài chính của bản thân cũng như gia đình.